Examen Médico del Estudiante

Nombre completo del estudiante:

Fecha:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Sexo:

Grado:

Padre o encargado:

Teléfono:

A. EXAMEN FISICO

Marque con una "X" lo que corresponda

Normal

Anormal o necesita seguimiento

No se hizo

Comentarios

Piel/Cuero cabelludo

Nutrición

Neurológico

Ortopedia - Columna y extremidades

Ojos

Agudeza Visual

Oídos

Agudeza Auditiva

Capacidad de hablar

Nariz, garganta y boca

Encías y dientes

Glándulas incluyendo Tiroides

Pecho y senos

Corazón y pulmones

Abdomen

órganos genitales

Alergias

Presión sanguínea

B. LABORATORIO (si es necesario)

Grupo Sangíneo:

Hemoglobina:

Hematocritos:

Otros:

C. Marque con una "X" lo que corresponda

NO

SI

Comentarios

Problema mental, emocional o de comportamiento

Impedimiento físico- Actividad limitada

Necesita restricción (especifique grado y duración)

Diabetes

Asma

Medicación

Cirugía (si corresponde, especifique)

Otros problemas de salud

D. Cerifico que este niño ha sido examinado físicamente según lo arriba mencionado y en mi opinión, puede ser admitido en el colegio

Sí

No

E. Certifico haber examinado a este estudiante y lo encuentro físicamente capaz para competir en cualquiera de las siguientes actividades supervisadas, que no se encuentran marcadas con una "X".

Fútbol

Básquetbol

Voleibol

Atletismo

Softbol

Handbol

Pesas

Artes Marciales

REGISTRO DE VACUNAS

F. Tipo de Vacuna

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Tipo de Vacuna

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

DPT

MMR

DT/ Tétano

Otro

Polio (Triple)

Otro

Nombre del Médico:_______________________________

Firma: _______________________________________

Teléfono:_______________________________________

Celular:_______________________________________